沂南县第一医疗健康服务集团：创新“6+6”医防融合发展模式推动医共体改革走深走实

第一医疗健康服务集团为扎实有效推动医共体建设，聚焦医防融合、资源整合，推动工作重心下移、预防关口前移，探索实施“6+6”医防融合发展新模式，以科学的分工协作和顺畅的上下联动机制，努力为辖区群众提供全方位、全生命周期的健康服务。

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　　聚焦医防融合推进“六个一”工程
　　集团以提升医共体慢病管理服务能力、加强医防融合健康促进为重点，整合技术力量、设备器械、信息网络、服务管理等医疗资源，推进实施“六个一”工程，有效解决临床医疗与公共卫生两张皮、两分离的问题。
　　健康体检“一站式”。将“五保”、“低保”、残疾人及65岁以上老年人等特殊人群作为健康体检的重点，在做好公共卫生服务0-6岁儿童、中小学生健康体检的基础上，由基层院区设立由内科、外科、检验等科室组成的体检站，对行动不便人员车接车送，卧床不起人员上门检查，精心组织实施好这些特殊人群的健康体检工作，逐村进行、登记造册，不漏一户、不落一人，并及时将体检结果反馈给慢病管理团队，作为后续跟踪随访的第一手资料，精准分析、分类管理。截至6月底，集团11个院区重点人员体检率 78.98% 。

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　　签约服务“一线牵”。按照签约对象家庭状况清、是否患病底子清、健康管理措施清、签约对象满意“三清一满意”要求，签约医生切实改进和加强了与签约群众的密切联系，尤其是重点人群的基本情况做到一口清。签约后医生定期上门巡诊、电话巡诊指导居家用药和自我健康管理，引导参保居民养成有序就医、有序转诊的习惯，形成“未病早防治、小病就近看、大病找专家、慢病常管理、转诊帮对接”的医防融合新局面。
　　早癌筛查“一揽子”。结合公共卫生体检、适龄人群“两癌”筛查、孕产妇保健、新生儿筛查等渠道，积极开展和强化癌症防治知识宣传，并着眼重点癌种、高危人群，有序扩大癌症筛查范围。还利用集团微信公众号、宣传单、视频、宣传栏等各种宣传阵地，扩面推介早筛、早诊、早治理念，有效降低发病率和死亡率。集团面向基层院区临床医生和护理人员加强常见癌症诊疗规范，推进肿瘤精准治疗模式，提升基层癌症诊疗能力，提高患者生存质量。目前，早癌筛查干预成效初步显现。
　　慢病管理“一体化”。成立由总院科室下沉人员、基层院区人员和乡医组成的家庭医生团队74 支，人员达到653 名。对辖区内所有慢性病群众进行摸底建档，建立慢病患者随发现随纳入的动态签约制度，保障慢病群体100%签约管理，并建立慢性病统一用药目录，方便慢病患者就近取药、规范用药。对于慢性病门诊报销采用智能监管，全过程监督慢性病报销行为，保障参保群众用药更合理、基金使用更高效。
　　中医发展“一盘棋”。集团健全基层院区国医堂、村卫生室中医医疗服务体系，着力开展基层院区国医堂服务提升工程和村卫生室“杏林诊所”工程建设。统筹总院中医科、康复科资源实行“1+X”模式，将中医、中药、中医康复实行一盘棋发展，通过开展有效的中医中药和中医适宜技术服务，发挥好中医在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用。
　　信息建设“一点通”。集团充分利用医共体信息化建设机遇，构建“互联网+公共卫生”信息管理和服务平台，将群众电子健康档案、门诊住院 HIS 系统、健康体检中心等数据与区域卫生信息平台信息共享、实时连通，集团医生可随时调阅群众健康信息，打破了时间和地域壁垒，加强慢性病的分级诊疗、双向转诊和随访管理。
　　聚焦关口前移落实“六步闭环”管理
　　为做好辖区群众健康管理，切实做到疾病早发现、早诊断、早管理、早干预、早治疗，第一医疗集团着力推动关口前移，重心下沉，依托家医团队，把重点人员摸透、把疾病现状筛清、把治疗方案定准、把健康档案建活、把转诊渠道打通、把随访管理做实，探索实施的“六步闭环”健康管理做法，将健康保障送到群众家门口。

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　　家庭医生团队深入群众身边，实施分级包保，县级医生包镇街、乡级医生包村组、乡村医生包家庭，对各自服务辖区的重点人群健康信息摸实、摸透，筛查患病情况后对急危重症、慢病、健康人群进行分类干预，针对患者情况进行治疗方案的制定，并建立健康档案，为分级诊疗做准备。
　　“医防融合”不仅有效提升群众健康素养，也是实现分级诊疗的关键所在，通过“三级贯通、上下联动”，实现县域内医疗服务资源共享，提高基层首诊和双向转诊率。针对辖区患者的不同情况，对患者进行科学分流，做到“小病在村、慢病在乡、大病在县”。集团内打通转诊渠道，使“上”与“下”形成合力，2023年1-6月，基层院区上转患者4777人次，其中集团内上转2803人次，集团外上转1974人次。上转患者同比增长184.68%。
　　累计下转患者752例，打破了“上转容易下转难”传统格局，围绕下转患者，总院与基层分院建立病例、检查检验、治疗方案的同步转交制度，保障基层接得下、康复护理做得好。患者出院后，家庭医生会通过上门、电话等方式开展随访工作，督促患者及时复诊，帮助患者后期康复，为辖区群众打造全周期的健康服务。
　　加强保障确保“6+6”模式真正惠民
　　集团将医防融合发展工作作为医共体运行的重要抓手，成立医防融合工作领导小组，确定各级职责，明确工作流程，确保“6+6”医防融合模式落地落实、取得成效。
　　集团鼓励各院区结合实际创新工作，打造公卫、医疗、家庭医生、健康管理的医防融合闭环管理流程，努力形成信息化、便捷化、亲情化、团队化、个性化于一体的医防融合管理模式。同时，强化医防融合重点效果指标、过程指标考核，考核结果与公卫资金、医保资金拨付挂钩，与基层院区院长及相关人员调整任用挂钩。
　　库沟院区积极探索“医疗”和“公卫”融合发展模式，制定《关于做好重点人群医防融合管理工作的实施方案》，从特殊人群和重点人群入手，通过摸底、筛查、健康查体、家庭医生签约等方式，建立重点人群健康台账，进行一对一健康指导，同时推动双向转诊工作落实。5月份，库沟院区开展健康服务进村居7次，受益群众634人次，发现查体异常473人，将其中50余名患者及时住院治疗，3名冠心病、肺气肿等重症患者转入集团总院诊治。为引导群众主动参与健康管理，库沟院区还推出“健康积分服务”。辖区群众可以办理《健康行为积分存折》，通过参与健康教育活动累积相应健康积分，积分可免费兑换心电图、X光透视、彩超、CT、检验、中医适宜技术等服务或临床检查。这种正向激励的方式提高了居民健康管理意识和参与健康行为的积极性，辖区居民健康素养及慢病防控水平得到大幅提升。
　　马牧池院区打破体检结果由乡医反馈的传统做法，由医院医防融合服务团队，逐村逐户为全乡3686名老年人集中反馈2023年度健康查体结果报告。根据体检结果，分为重点、次重点、一般三类人群，建立动态档案，定期随诊随访。辛集院区将总院8名专家编入家庭医生队伍并担任团队长，对重点人群筛查登记，并对重点(红码）、次重点（黄码）、一般人群（绿码）做了详细分类，使辖区老年人和慢病患者了解自身健康状况，对结果异常的，建议转诊去卫生院或总院进一步检查和治疗，真正把老年人和慢病患者管理到位。

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